RUB PEDIATRICS MD PA

21110 Biscayne Boulevard, Suite 308            1190 NW 95th Street, Suite 409

Aventura, FL 33180 Ÿ 305.932.1007 Ÿ 305.696.6225 (fax) Miami, FL 33150 Ÿ 305.696.9490 Ÿ 305.696.6225 (fax)

 

 PATIENT INFORMATION FORM (Datos del Paciente)

Thank you for your patience in filling out this form so that we can better serve you. (Gracias por su paciencia en llenar este formulario, el cual nos ayudara a servirle major)

Referring Doctor (Médico que lo refiere):                                 Today’s Date (fecha):

Name of Child (nombre de su hijo(a)):                                   DOB (fecha de nacimiento):

Name of Child (nombre de su hijo(a)):                                   DOB (fecha de nacimiento):

Name of Child (nombre de su hijo(a)):                                   DOB (fecha de nacimiento):

Mother’s Name (nombre de la madre):

Father’s Name (nombre del padre):       

Parent’s Personal Information (datos personales de los padres): o single (soltero)  o married (casado)  o Spanish  o English

Home Address (dirección):

City (ciudad):                                  State (estado):                          Zip:

Home Phone (télefono de la casa):  (        )                         Father’s Cel (celular del padre): (        )

Beeper (busca personas):  (        )                                  Mother’s Cel (celular de la madre): (        )

Mother’s Occupation (ocupación de la madre):                        Business Phone (télefono del trabajo):

Father’s Occupation (ocupación del padre):                           Business Phone (télefono del trabajo):

Driver’s License Number (número de licencia):

Local person to notify in case of emergency, if unable to reach parents:

(la persona mas cercana en caso de emergencia)                        Phone (télefono):

 

I accept responsibility for payment of all charges resulting from any services rendered. Payment for services is due at the time service is performed. We do not bill for services or provide accounts for our patients. (Yo accepto la responsabilidad por cargos de servicios. Soy responsable por pagos en el mismo dia. No mandamus a cobrar servicios a nuestros pacientes.)

SIGNATURE (FIRMA):

 

I (please circle)   DO      /       DO  NOT   have insurance other than the coverage listed below. (Yo (por favor circule)  TENGO   /    NO TENGO  seguro otro tipo de covertura.

SIGNATURE (FIRMA):

 

As a responsible party for the above named child(ren), I authorize Rub Pediatrics MD PA to render necessary treatment in my absence.

(Como responsible de me hijo(a)(os), autoriza Rub Pediatrics MD PA dar el tratamiento necesario en caso de mi ausencia)

SIGNATURE (FIRMA):

 

Primary Insurance (Seguro Primario)

Name of Insured (nombre del asegurado):                             Insured’s Birthday (cumpleanos del asegurado):

Relationship to Patient (relacion con el paciente):                      ID#:

Social Security Number:                                             Group # (numero de grupo):

Insurance Company Name (nombre de la compania de seguros):

Address (direccion):

Employed by (empleado por):                                        Deductible? (deducible?):

Driver’s License of Responsible Party (numero de licencia de persona responsable):